Halsbetennelse med streptokokker kan føre til tilstander som revmatisk feber, Sydenhams chorea og PANDAS

Halsbetennelse med streptokokker kan føre til tilstander som revmatisk feber, Sydenhams chorea og PANDAS. Streptokokker er en gruppe bakterier som kan forårsake en lang rekke infeksjoner av ulik varighet og alvorlighetsgrad. En streptokokk halsbetennelse er nokså vanlig i befolkningen, men streptokokker kan også gi alvorlige infeksjoner i andre organsystemer og skape betennelser der.

Streptokokker er en del av den normale bakteriefloraen hos mange mennesker. De lever blant annet i munnen, på huden, og i øverste del av luftveiene og i innvollene. Mennesker med naturlig forekomst av streptokokker blir normalt ikke syke av bakteriene, men i situasjoner med nedsatt immunforsvar, for eksempel etter en runde med forkjølelse, kan streptokokkene føre til infeksjon.

Streptokokker kan infisere nær alle typer vev i kroppen. Det finnes i dag ingen vaksine mot bakterien og det er mulig å bli smittet av den flere ganger. Infeksjoner med streptokokker behandles med antibiotika for å unngå senere og alvorlige komplikasjoner.

I noen tilfeller kan ubehandlet streptokokkinfeksjon gå over i andre, og til tider livstruende sykdommer, som hjernehinnebetennelse eller blodforgiftning. Toksisk sjokksyndrom er en slik tilstand skapt av giftstoffene som streptokokker produserer når disse angriper ulike organer i kroppen. Andre lidelser som i sjeldne tilfeller kan komme i ukene etter en innledende streptokokkinfeksjon, er lungebetennelse, nyrebetennelse (glomerulonefritt), PANDAS og revmatisk feber (giktfeber) med påfølgende Sydenhams chorea.

• Interessert i å lese mer om streptokokker? Folkehelseinstituttet oppsummerer mye sentralt i sin veileder til helsepersonell om streptokokk gruppe A-infeksjon. En bred gjennomgang er også å finne i Store medisinske leksikons artikkel om streptokokkinfeksjon.

Hva er Sydenhams chorea?

Sydenhams chorea er en autoimmun sykdom som følger etter en streptokokkinfeksjon (betahemolytiske gruppe A-streptokokker), for eksempel halsbetennelse med streptokokker. Tilstanden kan komme som en direkte følge av infeksjonen eller være en komplikasjon av revmatisk feber (som også utløses av streptokokkinfeksjon). Sydenhams chorea, også kalt St. Vitus dans, er en viktig manifestasjon av revmatisk feber hos opptil 40% av pasientene med revmatisk feber. Sykdommen er uvanlig i vesten og USA, men forekommer mye hyppigere i utviklingsland.

Sydenhams chorea regnes som en nevrologisk sykdom hos barn. Barn er oftest rammet i alderen mellom 5-15 år, og den vanligste debutalderen er åtte eller ni år. Voksne kan rammes i sjeldne tilfeller, og for kvinner som hadde Sydenhams chorea som barn, er det fare for re-infeksjon i forbindelse med graviditet. I WHO-klassifiseringen av sykdommer ICD-10 har sykdommen navnet revmatisk chorea (Rheumatic Chorea) på grunn av dens nære sammenheng med revmatisk feber.

Symptomene på Sydenhams chorea kan dukke opp alt fra en uke til seks måneder etter streptokokkinfeksjonen. Det er imidlertid mest vanlig at symptomene oppstår fire til åtte uker etter infeksjon.

• Det har vært en svært stor økning i antall registrerte systemisk og alvorlig systemisk GAS-sykdom (gruppe A streptokokkinfeksjon) A i Norge de siste årene. Se tabell 2014-2022 etter diagnoseår og aldersgrupper hos Folkehelseinstituttet (FHI)

Symptomer på Sydenhams chorea

Hovedsymptomet er bevegelsesforstyrrelser som viser seg som ukontrollerte og ofte vridende bevegelser (chorea). Oftest er det i armer og ben, men noen ganger også i overkroppen. Muskler i ansiktet kan påvirkes og grimasering kan se ut som tics.

Symptomene på ufrivillige bevegelser kan være milde til alvorlige. I de milde tilfellene er koordinasjonen påvirket, og det kan være vanskelig å gjøre enkelte ting som å skrive og tegne. I de mer alvorlige tilfellene har en problemer med å gå, snakke og gjøre ting som å kle på seg og spise. Symptomene går ofte opp og ned i løpet av dagen.

I tillegg til de ufrivillige bevegelsene, er en rekke andre symptomer vanlige i Sydenhams chorea:

• Muskelsvakhet
• Utydelig tale
• Redusert flyt i tale
• Nedsatt muskeltonus
• Tics
• Tvangstanker
• Tvangshandlinger
• Oppmerksomhetsproblemer
• Angst (inkludert separasjonsangst)
• Humørsvingninger
• I noen publiserte kasusrapporter er psykotiske symptomer også beskrevet. I svært alvorlige tilfeller, som er sjeldne, kan det også oppstå alvorlig muskelsvakhet (som kan føre til at en blir sengeliggende), samt psykosetilstander.

På grunn av sammenhengen med revmatisk feber kan det også oppstå symptomer som spesielle typer hudutslett og andre symptomer fra huden, samt leddsmerter, feber og magesmerter.

Slik stilles diagnosen

Sydenhams chorea er en såkalt klinisk diagnose. Det betyr at man må gjøre en helhetsvurdering basert på symptomer og prøvesvar. I tilfeller hvor Sydenhams chorea følger revmatisk feber, er denne diagnosen selvsagt avgjørende. Diagnosen stilles ved å se på symptomene, undersøke om det er en sammenheng med streptokokkinfeksjon og utelukke at symptomene skyldes noe annet. Ved mistanke om revmatisk feber undersøkes hjertet. Blodprøver for tegn på betennelse og/eller infeksjon er også inkludert i undersøkelsen.

Undersøkelsen inkluderer også å lete etter typiske tegn som det såkalte melkemanns grep grep og pianospillende fingre.

Flere forskere, som blant annet Jennifer Frankovich i USA og Mallika Punukollu i Storbritannia, mener at i tilfeller der choreabevegelsene er utydelige og svake, kan de overses. Dermed feildiagnostiserer en pasienten kun ut fra de psykologiske symptomene.

Sydenhams chorea og PANS/PANDAS

Symptomene på disse to tilstandene overlapper hverandre. Når det gjelder psykiske og nevrologiske symptomer i Sydenhams chorea er tics og OCD to av de vanligste – noe som også gjelder PANS. Resultater fra en studie tyder på at Sydenhams chorea og PANS kan være to manifestasjoner av en felles mekanisme – en dopaminreseptormediert encefalitt i basalgangliene.

I Sverige har man for eksempel sett at noen barn først har blitt diagnostisert med PANS, men deretter fått det endret til Sydenhams chorea. Jennifer Frankovich, som leder arbeidet ved Stanfords PANS-klinikk i USA, mener at dersom pasienten oppfyller kriteriene, så bør diagnosen være Sydenhams chorea i stedet for PANS. Du kan lese mer om dette i Sane Sveriges rapport fra den internasjonale konferansen i Malmö 2019 hvor nettopp Frankovich holdt en lengre presentasjon om teamet.

Behandling av Sydenhams chorea

Anbefalinger for behandling varierer noe i ulike land. Oppsummert kan man si at det er fire ulike mål for behandlingen:

1. For å eliminere infeksjonen (hvis den gjenstår) med penicillin, og for å forhindre nye streptokokkinfeksjoner med profylaktisk (forebyggende) behandling med penicillin.
2. For å behandle bevegelsesforstyrrelsen og problemer med koordinasjon (chorea) brukes her medisiner mot kramper, for eksempel natriumvalproat, nevroleptika eller immundempende behandling som steroider (kortison) eller IVIG. Når det gjelder bruk av nevroleptika gjelder imidlertid forsiktighet fordi det er økt risiko for såkalte ekstrapyramidale bivirkninger, som betyr alvorlige bivirkninger som kan gi både stivhet og problemer med å sitte stille.
3. Behandle psykologiske symptomer som angst, OCD etc. med vanlige terapeutiske tilnærminger og medikamenter for disse symptomene.
4. Støtte og informasjon slik at skole og pårørende kan forstå og støtte barnet.

Tilfeller av Sydenhams chorea rundt om i verden

I den vestlige verden regnes Sydenhams chorea nå som uvanlig, men de siste årene har man sett en markant økning i for eksempel Skottland og England. Det er derimot en vanlig sykdom i andre land som for eksempel Sør-Afrika og India. I Sør-Afrika er flere symptomer inkludert i symptomsjekklistene deres, blant annet søvnproblemer, aggressivitet og skolevegring.

Tidligere har man sett et tydelig mønster ved at det er sosioøkonomisk sårbare land eller grupper som lider verst. I Australia er sykdommen vanlig blant urbefolkningen, og det har nylig vært en økning i antall tilfeller også der.

Selv om Sydenhams korea er sjelden i industrialiserte land, er den fortsatt et problem i utviklingsland. Tilstanden ses oftest hos barn i alderen 5-15 år.

I Norge er det anslått at det er omtrent 20 tilfeller av giktfeber (Revmatisk feber) årlig, og blant disse vil 10-40 prosent utvikle Sydenhams chorea. Dette betyr at det potensielt kan være 2 til 8 tilfeller av Sydenhams chorea hvert år, avhengig av den nøyaktige prosentandelen.

Revmatisk feber og Sydenhams chorea er nært beslektet

Revmatisk feber og Sydenhams chorea er nært beslektet ettersom den ene sykdommen kan føre til den andre. Imidlertid oppstår begge uten den andre. I Norge er revmatisk feber uvanlig. Akutt revmatisk feber oppstår omtrent to til fire uker etter en streptokokkinfeksjon (betahemolytiske gruppe A streptokokker), for eksempel halsbetennelse med streptokokker eller skarlagensfeber. Revmatisk feber rammer hovedsakelig barn mellom fem og femten år.

WHO-klassifiseringen av sykdommer ICD-10 deler revmatisk feber i to varianter, med eller uten hjertepåvirkning.

Symptomer på revmatisk feber

Diagnosekriteriene varierer noe i ulike land. Symptomene varierer også fra individ til individ, men de vanlige symptomene på revmatisk feber er:

• Magesmerter
• Feber
• Hjerteproblemer (disse merkes kanskje ikke på annen måte enn i barnets mangel på energi).
• Leddsmerter som beveger seg og skifter fra ledd til ledd, såkalt polymigratorisk leddgikt
• Leddhevelse, rødhet eller varme
• Neseblod
• Subkutane knuter («knuter» under huden)
• Erythema marginatum, hudutslett med definerte «bølgete» kanter
• Vekttap
• Lite energi
• Sydenhams chorea

Slik stiles diagnosen revmatisk feber

Som ved Sydenhams chorea er også revmatisk feber en såkalt klinisk diagnose. Det betyr at det må gjøres en helhetsvurdering basert på symptomer og prøvesvar. Diagnosen stilles ved å se på symptomene, undersøke om det er en sammenheng med streptokokkinfeksjon og utelukke at symptomene skyldes noe annet. Hjertet undersøkes alltid. Det er fordi revmatisk feber kan føre til hjerteproblemer som myokarditt. Blodprøver for tegn på betennelse og/eller infeksjon er også inkludert i undersøkelsen.

Det er en sterk sammenheng mellom Sydenhams chorea og utvikling av karbetennelse og hjerteklaffsykdom.

Behandling av revmatisk feber

Behandlingen inkluderer vanligvis profylaktiske (forebyggende) antibiotika for å unngå nye streptokokkinfeksjoner som kan forverre tilstanden. Eventuelle problemer med hjertet må følges opp over mange år.

PANS/PANDAS og revmatisk feber

Den amerikanske forskeren Susan Swedo på 90-tallet beskrev de første tilfellene av det hun da kalte PANDAS. Det vil si de tilfellene der tilstanden blir utløst av streptokokker. Hennes teori var at det var omtrent samme mekanisme som ble utløst ved Sydenhams chorea og revmatisk feber. Swedo kaller PANDAS «revmatisk feber i hjernen» for å beskrive dette.

Sydenhams chorea og PANDAS/PANS har mange likheter. Les mer hos PANS PANDAS UK

Selv om PANS (inkludert PANDAS) ikke er kjent for å føre til alvorlig hjertesykdom, fant en studie at mindre alvorlige abnormiteter som involverte hjertet (for eksempel bilyd) var vanlig i PANS.

Mer om Sydenhams chorea, dens mekanisme og symptomer

Sydenhams chorea viser seg ofte uker etter andre symptomer og tegn på revmatisk feber, men tilstanden kan også oppstå alene. Isolerte anfall, uten andre revmatiske febersymptomer, er vanlig ved tilbakevendende chorea-anfall. Vanligvis oppstår den første episoden 6 til 8 uker etter en episode av gruppe A β-hemolytisk Streptococcus (GABHS) faryngitt. Sydenhams chorea inkluderer ufrivillige bevegelser, dårlig spenningstilstand i muskelvevet (tonus) og muskelsvakhet, og nevropsykiatriske symptomer. De ufrivillige bevegelsene er kardinaltegnene på Sydenhams chorea og er preget av den brå oppstarten av symptomer som vanligvis påvirker alle 4 lemmer.

Andre motoriske symptomer inkluderer gangforstyrrelser, tap av motorisk kontroll, forverring av håndskrift og utvikling av kognitive eller emosjonelle forstyrrelser. Ansiktsgrimasering eller tungechorea kan utvikles. Pasientene kan vise «milkmans grip», et tilbakefallende grep som ligner på håndgrepet når man melker en ku.

Tics og Sydenhams chorea

Tics er vanlig i Sydenhams chorea. Vokale tics forekommer hos 70% av pasientene og antas å være relatert til chorea i svelget og strupehodet. Dysartri er vanlig, så vel som redusert verbal flyt på grunn av involvering av en gruppe muskler i nakken og hodet. Totalt sett har rundt 70% av pasientene chorea, 30 til 35% har hemichorea (chorea på en side av kroppen), og 60% har andre nevrologiske symptomer, inkludert dysartri (taleforstyrrelse) og dysgrafi (manglende skriveevner).

Atferdsproblemer er vanlig. Det vanligste er angstlidelse/depresjon (77%). Tvangstanker og tvangshandlinger er til stede hos opptil 70% av pasientene, og 16,7% oppfyller kriteriene for tvangslidelser. Hyperaktivitet og oppmerksomhetssvikt er funnet hos opptil 45% av pasientene. Psykose er rapportert i den akutte fasen av sykdommen. Karditt (betennelse i hjerteposen) forekommer hos opptil 80% av pasientene.

Pediatriske autoimmune nevropsykiatriske lidelser assosiert med streptokokkinfeksjoner (PANDAS) er en nokså ny diagnose der pasienter utvikler en ganske akutt inntreden av OCD og tics som vedvarer til tross for behandling. Tilstanden ligner med andre ord veldig på Sydenhams chorea, men har ikke de spesifikke, bølgelignende og store bevegelsesforstyrrelser man har med Sydenhams chorea.

• Les mer om PANDAS/PANS her

Chorea og graviditet

Chorea gravidarum er et syndrom som beskriver utbruddet av chorea under graviditet. Det er ikke en spesifikk sykdom. Revmatisk feber, eller en historie med revmatisk feber, er den mest typiske årsaken, noe som indikerer at det er det samme som Sydenhams chorea. Disse pasientene har også lignende patologiske endringer i hjernen. På grunn av nedgangen i forekomsten av revmatisk feber, er det ikke en signifikant årsak til chorea gravidarum i dag. Den primære patofysiologiske mekanismen forblir immunmediert, ofte knyttet til underliggende autoimmune tilstander som antifosfolipid-antistoffsyndromer. Den andre etiologiske hypotesen er hormonelle endringer, spesielt østrogen, under graviditet og bruk av p-piller.

Slik behandler man Sydenhams chorea

Tidligere ble sykdommen ansett som godartet og at den vanligvis ville gå over av seg etter noen måneder. Nyere studier har imidlertid funnet at opptil halvparten av pasientene har chorea som varer opptil 2 år. Tilbakefall av bevegelsesforstyrrelser forekommer hos opptil 50% av pasientene uavhengig av profylakse/forebygging av nye utbrudd. Mange av disse tilbakefallene har ikke vært assosiert med streptokokk-infeksjon eller anti-basale ganglia-antistoffer. En betydelig bekymring for pasienter med sykdommen er utviklingen av hjerteklaffsykdom som en del av revmatisk feber.

Differensialdiagnose

Sydenhams chorea bør differensieres fra andre årsaker til chorea, inkludert autoimmune, toksiske, vaskulære og genetiske årsaker. Det eventuelle akutte utbruddet kan hjelpe til med å stille diagnosen. De toksiske og vaskulære årsakene er mer akutte til subakutte, og de genetiske årsakene er mer gradvise. Familie er vanligvis, men ikke alltid, til stede i sistnevnte. Akutt utbrudd av chorea hos et barn skyldes oftest Sydenhams chorea som en manifestasjon av akutt revmatisk feber og systemisk lupus erythematosus (SLE) i nærvær av antifosfolipidantistoff.

 

Følg gjerne SANE Norge på Facebook og få siste nytt innenfor forskning. Om du melder deg inn i foreningen får du dessuten tilgang til en lukket Facebook-gruppe hvor du kan kommunisere med andre i tilsvarende situasjon. Her postes også siste nytt innenfor forskning og en får informasjon om medlemsmøter både fysisk og digitalt. Trenger du noen å snakke med, så vil du også få muligheten til å ringe vår telefonvakt.

Kilder:

• Chain, J. L., et al. (2020). Autoantibody Biomarkers for Basal Ganglia Encephalitis in Sydenham Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections. Frontiers in psychiatry, 11, 564.
• Crealey, M., et al. (2015) Sydenham’s chorea: not gone but perhaps forgotten. Arch Dis Child, 100(12):1160-2
• Dean, L S et al. Treatment of Sydenham’s Chorea: A Review of the Current Evidence. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2017 Jun 1;7.
• ICD-10, Världshälsoorganisationen, WHO.
• Ridel KR et al. The prevalence of neuropsychiatric disorders in Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol. 2010 Apr;42(4):243–248.
• NORD, National Organization for Rare Disorders, rarediseases.org.
• Gillbergcenter, Göteborgs universitet.
• Walker et al. (2015). Sydenham Chorea and PANDAS in South Africa: Review of Evidence and Recommendations for Management in Resource-Poor Countries. J Child Neurol. Jun;30(7).
• WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease
(2001: Geneva, Switzerland)
• Murciano, M., et al. (2019). Focus on Cardiologic Findings in 30 Children With PANS/PANDAS: An Italian Single-Center Observational Study. Frontiers in pediatrics, 7, 395
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430838/
• NHI.no