PANS og PANDAS sykdom: Et intervju med Dr. Susan Swedo

PANS og PANDAS sykdom: Et intervju med Dr. Susan Swedo

PANS og PANDAS sykdom: Et intervju med Dr. Susan Swedo. Anna Conkey, direktør og grunnlegger av Neuroimmune Foundation, hadde æren av å intervjue Dr. Susan Swedo, sjef for Pediatrics & Developmental Neuroscience Branch ved NIMH, National Institute of Mental Health.

I denne artikkelen kan du blant annet lese om hvordan Dr. Swedo først ble interessert i PANDAS og PANS, om viktigheten av riktig og rask diagnostisering, og om status på forskningen rundt disse to tilstandene.

Hvordan lærte du først om PANS og PANDAS og hva motiverte interessen din for det?

Jeg lærte først om sammenhengen mellom streptokokker og tvangslidelse da jeg kom til NIMH i 1986. Som barnelege tror jeg at jeg sannsynligvis overså tre eller fire tilfeller av OCD (tvangslidelse). Jeg behandlet utslettet på barnas hender, når de kanskje egentlig hadde overdreven håndvask eller angst. Jeg ble motivert til å lære hva tvangslidelse var, og jeg var utrolig heldig ettersom min partner, Henrietta Leonard, begynte samme dag som meg. Hun var barne- og ungdomspsykiater og jeg var barnelege. Vi spøkte alltid med at jeg var hendene og hun var hodet, og at sammen utgjorde vi en hel person.

Sydenhams Chorea og dens relasjon til streptokokker

Judith Rapoport får æren for å tenke på medisinske modeller for tvangslidelse. Det var hun som kom over de gamle papirene som viste at barn med Sydenhams chorea, som vi vet er en poststreptokokk sykdom, hadde symptomer på tvangslidelse som begynte cirka to til fire uker før de typiske bevegelsene gjorde det.

På den tiden var opplæring i forbindelse med bruk av toalett tilknyttet straff. Dette refererer til en gammeldags tilnærming til pottetrening av barn, der straff eller strenge metoder ble brukt for å lære barnet å bruke toalettet på riktig måte. Dette kunne inkludere fysisk straff, skaming eller andre negative konsekvenser for barnet hvis de ikke lyktes i å bruke toalettet riktig. En slik streng og kritisk tilnærming til opplæring kunne potensielt skape angst, stress og konflikter for barnet, noe som igjen kunne påvirke barnets mentale helse og velvære. OCD kunne dermed bli resultatet. Så med andre ord, dersom chorea-bevegelsene hadde startet før tvangslidelsen, ville vi ha tenkt at det var en mestringsmekanisme og at barnet prøvde å gjenvinne kontroll etter avstraffelsen.

Dette førte til undersøkelser av Sydenhams chorea, hvorav en av dem faktisk ble gjort med Dr. Ellen Wald. Undersøkelsene viste at barn med revmatisk hjertesykdom ikke hadde noen ytterligere problemer, men at omtrent to av tre barn med Sydenhams chorea ville ha tvangstanker og tvangshandlinger, og at atferden faktisk kunne begynne før bevegelsene startet.

Barna hadde også mye separasjonsangst, ADHD, konsentrasjonsvansker og emosjonell labilitet. Og nettopp emosjonell labilitet hadde blitt beskrevet allerede så tidlig som på 1800-tallet. Dette er sannsynligvis det mest fremtredende symptomet ved tvangslidelse. Barna har forferdelige humørsvingninger, irritabilitet, aggressivitet.

«Og nettopp emosjonell labilitet hadde blitt beskrevet allerede så tidlig som på 1800-tallet. Dette er sannsynligvis det mest fremtredende symptomet ved tvangslidelse. Barna har forferdelige humørsvingninger, irritabilitet, aggressivitet.»

Det første registrerte tilfellet av PANDAS

Vi ville sannsynligvis ikke ha funnet denne sammenhengen hvis det ikke var fordi vi hadde gjort en behandlingsstudie for barn med Sydenhams chorea. Det var for vanskelig som barnelege å ta imot disse barna, gjøre en undersøkelse av dem, og sende dem hjem fordi de fortsatt hadde forferdelige symptomer. Vi hadde startet en studie med prednisolon, IVIG og plasmabehandling, og det første tilfellet av PANDAS ble faktisk sendt til oss under denne studien. Legen trodde gutten hadde Sydenhams chorea. Han hadde ville, flakkende bevegelser med armene, men hver gang var de akkurat de samme. Det viste seg at gutten faktisk utførte et ritual der han prøvde å kaste vekk de dårlige bakteriene.

Moren til denne gutten får æren for oppdagelsen av sammenhengen mellom streptokokker og hans tics- og tvangslidelse. Hennes eldste sønn hadde Tourettes, og hun var medisinsk teknolog. Bokstavelig talt ville hun eller mannen hennes si «Åh, ticsene hans blir verre. Vi burde ta en halsprøve av han». Og selvfølgelig, hvis ticsene hans ble verre, ville halsprøven være positiv for streptokokker, og han kunne behandles med antibiotika. Så det var faktisk de som oppdaget denne sammenhengen.

Hvis vi spoler noen måneder frem i tid, så undersøkte vi 125 barn med tvangslidelse (OCD). Vi oppdaget at en fjerdedel av dem hadde en plutselig start på lidelsen. Denne gruppen med plutselig start hadde også fine, choreiforme bevegelser. Som et resultat av denne oppdagelsen, endret vi protokollen vår for å spesifikt lete etter barn med en plutselig start på OCD-symptomene. I løpet av de neste fire årene med rekruttering av barn, identifiserte vi en ny gruppe på femti barn som vi beskrev som PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections).

Finnes det barn som ikke har en brå eller akutt oppstart av symptomer som har en tilstand lik PANS, og i så fall, responderer de på immunmodulerende behandlinger på samme måte som barn som hadde en brå start?

Ja, det er virkelig det store spørsmålet! Det er et spørsmål jeg alltid har prøvd å finne svaret på. Sannheten er at vi ikke vet. Jeg antar at det finnes, fordi modellen vår har gått fra å være en modell basert bare på Sydenhams chorea, til en modell av autoimmun encefalitt. Autoimmun encefalitt har så mange forskjellige presentasjoner. Mange av symptomene kommer over en periode på uker til måneder i stedet for bare noen få dager, så det vi kaller en subakutt start kan sikkert fortsatt ha en immun basis.

Problemet er at vi ikke kjenner svaret. OCD som ikke har en tydelig assosiert immunfunksjonsforstyrrelse, kommer også gradvis. Derfor har vi har klamret oss veldig til vår akutte, brå start til vi kan finne en sikker biomarkør. Så inntil vi vet det, og så snart vi finner noe som en NMDA-reseptorantistoff eller et skjoldbruskkjertelantistoff, eller en tilsvarende labtest, en test som med sikkerhet kan slå fast at  «ja, barnet har det» eller «nei, barnet har det ikke», så må vi bruke strenge kliniske kriterier.

Er det mulig at PANS faktisk ikke er helt autoimmun og at det kan være metabolske eller andre utløsere av tilstanden?

Absolutt. Forskjellen mellom PANDAS og PANS er at PANDAS faktisk er en sykdom. Den har en årsak, en sykdomsmekanisme, og deretter en manifestasjon av kliniske symptomer. Vi vet nøyaktig hvordan vi behandler det for å bli kvitt problemet.

PANS er et syndrom. Et syndrom er bare en samling kliniske symptomer som henger så tett sammen at hvis du ser ett, så kommer du til å gjenkjenne det neste. Det er fordi ett symptom ligner på et annet. PANS må nesten per definisjon være multifaktorielt og ha flere årsaker. Vi vet at det er infeksiøse utløsere og vi vet at det er ikke-infeksiøse utløsere. Det kan være alt fra overgrep på barn til miljøfaktorer, genetikk, metabolske lidelser, hjerneskader, hjernerystelse og hjerneskader. Det er flere etiologier som kommer til å kreve flere tilnærminger til riktig behandling. Ja, med mindre de ikke alle har samme årsak til inflammasjon på nervesystemet, og jeg tror det er svaret på spørsmålet du stilte meg tidligere.

Er du kjent med barn som får diagnosen autisme, men som faktisk ender opp med å ha PANS?

Virkeligheten er at barn med PANDAS kan se utrolig autistiske ut. De trekker seg sosialt tilbake. De kan miste taleevnen. De kan bli stille – helt stille. De plages av lys og lyder, og de tvangsmessige ritualene til et autistisk barn kan virkelig ikke skilles fra de til et barn med OCD. Igjen, det ser nøyaktig likt ut.

«Forskjellen er alderen ved debut.»

Forskjellen er alderen ved debut. Hvis du presenterer for meg et to år gammelt barn med en relativt brå start av symptomer, la oss si i løpet av en uke, som mistet ferdigheter og begynte å ha sensoriske problemer, så vil jeg sannsynligvis tenke autisme først før PANS og PANDAS. Hvis barnet er fire år, er det ingen tvil om at du bør tenke på PANDAS først.

Er du kjent med barn som har fått diagnosen bipolar lidelse, opposisjonell atferdsforstyrrelse, stemningslidelse-NOS, Tourettes etc., som faktisk hadde PANS, og forsvant symptomene deres med behandling?

Ja. 100% for Tourettes. For barn som har en primær ticslidelse med litt OCD, separasjonsangst, så lenge de har noen andre samtidige lidelser, kan vi få dem i remisjon med IVIG eller plasmautveksling.

Faktisk ville halvparten av barna i den første studien vår ha oppfylt kriteriene for Tourettes hvis de hadde hatt tics i ytterligere 2-3 måneder. Tourettes er bare motoriske og vokale tics med varighet på minst ett år. Så på dag 364 får du ikke diagnosen, men på dag 365 gjør du det.

Bipolar og opposisjonell atferdsforstyrrelse, selv reaktiv tilknytningsforstyrrelse, mange av merkelappene vi kaster på barn, og voksne for den saks skyld, samsvarer med symptomene på PANS/PANDAS, Sydenhams chorea og veldig viktig, autoimmun encefalitt.

Jeg tror min største frykt er at et barn ville komme inn med en historie på den ene eller begge sidene av bipolar lidelse, og ingen ville engang tenke at dette er noe annet enn arv og genetikk.

Kan PANS noen gang vedvare inn i voksenlivet? Og hender det at barn under tre år har PANS?

Jeg tror det absolutt kan skje med barn under tre år. En av Judy Rapoports yngste pasienter var 18 måneder, og han måtte gå rundt kumlokk. Det kom veldig brått på, og han hadde eldre søsken som gikk på skolen og kunne ha brakt hjem streptokokker. Det er bare en myte, en medisinsk myte, at barn under to år ikke utvikler post-streptokokk-komplikasjoner, og at man derfor ikke trenger å ta en halsprøve. Jeg tror ikke det finnes noen ting i litteraturen som underbygger dette noen steder. Det er bare en myte.

«Det er bare en myte, en medisinsk myte, at barn under to år ikke utvikler post-streptokokk-komplikasjoner og at man derfor ikke trenger å ta en halsprøve. Jeg tror ikke det finnes noen ting i litteraturen som underbygger dette noen steder.»

Selv for et barn som du mistenker har autisme, så er det min mening, og så mye som jeg slår i bordet om akkurat dette, at hvis man skal gi IVIG til et barn med PANDAS, så må man gjøre den medisinske utredningen ført. Det samme gjelder for autisme. Før barnelegen henviser barnet til psykiatri, så bør de ha gjort leksene sine og foretatt den medisinske utredningen først.

På den andre siden kan det absolutt vedvare inn i voksenlivet. Det er et fortsatt åpent spørsmål om man kan få PANS første gang i voksen alder. Dataene om revmatisk feber ville antyde at det kan man. Det er fordi disse studiene faktisk ble gjort med militære rekrutter og gjennomsnittsalderen for debut var 21 år. Så, 18 til 23-åringer fikk revmatisk hjertesykdom. De fikk Sydenhams chorea, og de hadde tvangssymptomer i forbindelse med det.

Hvilken prosentandel av pasientpopulasjonen tror du trenger IVIG og er det nødvendig med mer enn én behandling?

Det er umulig å anslå. De to skolestudiene vi gjorde, den ene i Virginia og den andre i Florida, antyder at opptil 10% av barn har forbigående tics i løpet av strepsesongen. Det vil si at subklinisk PANDAS er sannsynligvis ganske vanlig. Det er klinisk betydningsfulle tilfeller som dessverre aldri kommer til legens oppmerksomhet. Men hvis du gjorde en undersøkelse, så ville de ha alle symptomene, og de er også relativt vanlige og kan gjelde så mange som 1% av barna.

Av antall barn med PANS, så vil antallet som trenger IVIG være mye mindre. Det er virkelig ikke mulig å anslå antallet og svaret kan variere. Når det gjelder antallet som trenger mer enn en behandling, så er det igjen noe vi sannsynligvis ikke kan estimere på dette tidspunktet. De pleier å være pasienter som har en type immunsvikt eller er eldre pasienter. Tanya Murphy har anekdotiske data. De er samlet på en systematisk måte, som viser at tre behandlinger ser ut til å være det magiske tallet, spesielt for gutter som er tenåringer.

Ser du en forskjell i resultater når barn behandles raskt sammenlignet med når de har vært syke i årevis?

Det korte svaret er ja. Det lange svaret er at vi faktisk ikke har den typen data tilgjengelig fordi det er en slags ekstrapolesjon. Vi vet at innen to uker etter oppstart av sykdom og to år etter start, ser det ikke ut til å være noen forskjell i effektiviteten hvis du bruker IVIG eller plasmautveksling. Det var varighetsomfanget av sykdommen til barna i studien vår. I det minste ut til to, kanskje tre år, virker det ikke å påvirke resultatet særlig. Men vi er jo alle er redde og bekymret for at vi ikke evner å fange opp barn som går syke i årevis, og da er de mye vanskeligere å behandle.

Er permanent hjerneskade en mulighet?

Ja, hvis patologien er sammenlignbar med Sydenhams chorea som presentasjonen faktisk er. De gamle patologirapportene fra pasienter som døde av revmatisk hjertesykdom, viste at hjernene til barn med Sydenhams chorea hadde bevis på ødeleggelse i caudate og putamen.

Er det noen pågående forskning som du gleder deg til eller som du tror vil utgjøre en betydelig forskjell i livet til barn med PANS?

Jeg tror vi står på terskelen til å løse dette fullstendig. Dritan Agallius arbeid er paradigmeskiftende, og det har virkelig muligheten til å lære oss nøyaktig hva sykdomsmekanismene er. Å ha en dyremodell betyr at vi kan begynne å undersøke biomarkører. Vi kan lete etter behandlinger og har en dyremodell å teste.

Kyle Williams har undersøkt pasientene sine for å se etter IgA-mangel, og den artikkelen vil komme ut snart. Det hjelper oss med å omdanne tenkemåten vår fordi det var en kohort av barn med PANS, ikke bare PANDAS, og de hadde veldig lave IgA-nivåer.

Det jeg nok er mest spent på, og som jeg er involvert i, er den nasjonale karakteriseringsstudien der alle PANS/PANDAS-sentrene, samt mange praktikere, har gått med på å invitere barna og familiene sine til å delta i NIMH-studien. Målet vårt er å samle seks hundre berørte barn per år og deres familiemedlemmer. Her vil vi samle alle kliniske data og deres bioprøver, forhåpentligvis til slutt inkludert halsprøver, avføringsprøver osv. Da vil vi ha, nesten umiddelbart, en bio-bank som andre forskere kan komme inn og si «Jeg vil se på dette» eller «Jeg vil sammenligne muligheten for» eller «Vi har hørt at denne medisinen virker. Kan vi teste den ut?», og vi vil da ha prøvene tilgjengelig for å få det gjort.

Er det noen translasjonsforskning du gleder deg til?

Vanligvis går forskningen fra laboratoriebenken til pasientbehandlingen, mens vår tilnærming alltid har vært fra pasientbehandlingen til laboratoriebenken. Jeg er veldig glad for at Chris Pittenger ved Yale, Dritan Agalliu ved Columbia, og gruppen i Miami, samt en i Texas, og mange andre steder, alle er interessert i dette spørsmålet og begynner å se på dette veldig systematisk.

Har du noen råd til foreldre med barn som har PANS?

Det har jeg virkelig. Behold håpet! Vær gode mot hverandre mens du prøver å være god mot barnet ditt. Dette er en helbredelig lidelse.

Kilde:

https://neuroimmune.org/susan-swedo-pandas-interview/

Følg gjerne SANE Norge på Facebook

Følg gjerne SANE Norge på Facebook og få siste nytt innenfor forskning. Om du melder deg inn i foreningen får du dessuten tilgang til en lukket Facebook-gruppe hvor du kan kommunisere med andre i tilsvarende situasjon. Her postes også siste nytt innenfor forskning og en får informasjon om medlemsmøter både fysisk og digitalt. Trenger du noen å snakke med, så vil du også få muligheten til å ringe vår telefonvakt.